Inschrijfformulier

Voordat u het inschrijfformulier invult
Het is belangrijk om de volgende gegevens bij de hand te hebben als u het formulier gaat invullen:

  • Identiteitsbewijs
  • Gegevens huisarts, apotheek, zorgverzekeraar.

 

Heeft u vragen?
Ondervindt u (technische) problemen bij het invullen van het formulier? Neemt u dan contact op met de zorgadministratie van Kinnik, telefoonnummer 058 2678999.

Persoonsgegevens

Gegevens van het kind
Persoonsgegevens ouders / verzorgers - Ouder 1
Persoonsgegevens ouders / verzorgers - Ouder 2
Overige Gegevens
Huisarts
Apotheek
Ziektekostenverzekering
Contactpersoon
Gegevensverwerking